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No Capítulo 4, nós discutimos as reações adversas que podem ocorrer quando as drogas psiquiátricas são tomadas. O presente capítulo revisa as reações adversas que podem se desenvolver durante a abstinência.
Este livro é dirigido às pessoas que tiveram problemas enquanto estiveram tomando ou retirando drogas psiquiátricas que foram prescritas por médicos de acordo com as diretrizes geralmente aceitas para seu uso clínico.
Por outro lado, você pode estar experimentando sérias dificuldades ao usar estimulantes, sedativos, ou analgésicos em grandes quantidades, ou em combinação uns com os outros, ou com álcool. Você pode ter começado este uso com uma prescrição médica de rotina, mas está agora tomando quantidades muito maiores e sente que não pode controlar os efeitos cumulativos. Similarmente, se você tem obtido drogas psiquiátricas ilegalmente ou de múltiplos médicos, você pode ter um problema sério de dependência destas drogas. Se você está cheirando, injetando ou inalando essas drogas, você está se expondo a perigos extremos.
Em qualquer uma dessas circunstâncias, você pode precisar de ajuda profissional imediata, que pode incluir uma desintoxicação ou unidade de reabilitação de drogas.
Por outro lado, este livro centra-se em problemas associados ao uso comum e retirada de drogas psiquiátricas que têm sido rotineiramente prescritas por médicos.
Todos as drogas psiquiátricas podem produzir reações desagradáveis e perturbadoras durante a abstinência ou descontinuação. Para algumas drogas que têm estado conosco por décadas, especialmente os tranquilizantes benzodiazepínicos, as reações de abstinência são bem descritas na literatura médica. Os médicos tendem a saber sobre elas. Contudo, os médicos estão, muitas vezes pouco familiarizados com problemas de abstinência associados com muitas das outras drogas psiquiátricas que prescrevem rotineiramente. Desde que a primeira edição deste livro apareceu, nós temos observado um claro aumento na sensibilização profissional e popular sobre as reações de abstinência das drogas psiquiátricas, especialmente os antidepressivos. Contudo, muito mais educação é preciso.
Os estimulantes como Ritalina, Adderall e Dexedrine têm sido amplamente utilizados há décadas, mas muitos médicos parecem não saber das reações de abstinência marcantes que eles podem causar. O mesmo é verdadeiro para drogas introduzidas no mercado mais recentemente. Todos os novos antidepressivos, como Lexapro, Cymbalta, Paxil, Prozac, e outros, muitas vezes causam abstinência aflitiva, mas muitos médicos parecem não ter consciência deste fato. Por exemplo, médicos de família ou praticantes de primeiros socorros prescrevem a maior parte dos antidepressivos. No entanto, do nosso conhecimento, o primeiro aviso sistemático para médicos de família sobre a gestão da descontinuação de antidepressivo foi publicada na American Family Physician [Médicos da Família Americana] apenas no final de 2006 (Warner et al., 2006 [382]).
O que nós achamos mais perturbador é que, mesmo quando os médicos sabem sobre os perigos dos problemas de abstinência das drogas psiquiátricas, eles muitas vezes falham por não advertir os seus pacientes126. Algumas vezes eles se sentem muito pressionados pelo tempo para informar aos seus pacientes sobre esses perigos. Algumas vezes, eles simplesmente esquecem. Às vezes, eles estão preocupados de que os pacientes vão queixar-se de qualquer efeito adverso que o médico mencionar ou que o paciente ouça falar. Em outras ocasiões, os médicos estão simplesmente aflitos em desencorajar os seus pacientes de tomar a medicação. Contudo, a ética médica e prática correta exige que os médicos avisem os pacientes sobre os problemas de abstinência. Não há desculpa legítima para não o fazer.
Uma vez que você tenha lido este livro, você poderá conhecer muito mais sobre os problemas de abstinência do que o seu médico conhece. Se você está planejando parar ou reduzir a dose de uma droga psiquiátrica, você pode querer partilhar este livro com o seu médico.
Reações de abstinência podem ser difíceis de reconhecer. Por exemplo, considere o caso de George que, duas noites antes, parou de tomar o Klonopin (clonazepam) que foi prescrito para ele, na hora de se deitar, para ajudá-lo a dormir. É a primeira vez em vários meses que ele tentou adormecer sem a sua "pílula para dormir". Desde de que parou de consumir o Klonopin, George tem tido mais dificuldade para adormecer do que nunca. Ele ficou acordado por horas preocupado com o que vai acontecer a ele se não puder jamais cair no sono novamente sem drogas psiquiátricas.
É mais provável que George esteja tendo uma reação de abstinência do Klonopin. Durante vários meses, seu cérebro esteve combatendo os efeitos da droga, a qual George estava tomando em uma base diária. Este processo resultou em uma superestimulação reativa ou compensatória de seu cérebro. Agora que parou de tomar a droga psiquiátrica, a superestimulação do cérebro de George retornou e está mantendo George acordado. Considerando que a sua insônia está pior do que era antes de começar a consumir Klonopin, sua reação de abstinência pode ser chamada de "rebote" - uma piora de seus sintomas originais.
Alternativamente, George pode estar sofrendo de medo psicológico de deixar a droga psiquiátrica. Se ele não estivesse tão assustado em continuar sem a pílula para dormir, ele poderia não estar tendo tantos problemas para adormecer. Tendo adquirido o hábito de usar Klonopin, ele agora pode estar aflito em desistir. Esta reação de abstinência deverá ser descrita, como tendo causa psicológica, em contraste com os problemas de abstinência, de causas físicas, com os quais estamos mais preocupados. Em tais circunstâncias, George vai necessitar da confirmação de seu médico de que ele vai se acostumar a dormir sem medicação.
George também pode estar sofrendo de sua insônia original. De fato, há anos, ele tem tendência a se preocupar durante a noite. Na ausência do sono induzido por drogas psiquiátricas, sua preocupação pode ter retornado. Esta situação poderia ser descrita como uma "recaída" - um retorno dos problemas originais experimentados antes do uso destas drogas. Aconselhamento ou psicoterapia pode ser especialmente útil para lidar com este aspecto da insônia de George.
Nós estamos provavelmente corretos em especificar a abstinência da droga psiquiátrica, como o diagnóstico mais aparente no caso de George, porque a Klonopin, e outras drogas de indução do sono, comumente causam problemas de abstinência. Se ele gradualmente normalizar o sono em poucos dias ou semanas, este diagnóstico será confirmado. Como notado, muitas vezes é difícil distinguir, as reações de abstinência destas drogas, de outros problemas, como um retorno dos sintomas originais. Usualmente, contudo, é mais seguro assumir que a abstinência física está desempenhando um papel e que uma redução da dose lenta e gradual será útil.
Considere a possibilidade de que você está tendo uma reação de abstinência, se você começar a experimentar reações físicas ou emocionais desconfortáveis em questão de horas, dias ou semanas de redução ou parada de consumo da medicação. O mesmo é verdadeiro se você estiver experimentando essas reações entre as doses destas substâncias. Drogas psiquiátricas, de ação de curta duração, são especialmente susceptíveis de provocar reações de abstinência entre as doses. Esses culpados incluem todos os estimulantes, as pílulas para dormir Ambien e Halcion, e o tranquilizante benzodiazepínico Xanax.
Você pode também estar experimentando uma reação de abstinência se a reação é o oposto do efeito da droga psiquiátrica. Por exemplo, se você fica muito cansado e sente que você está "quebrando" algumas horas depois de tomar um estimulante - ou se você fica agitado e até mesmo "alto" umas poucas horas depois de tomar um tranquilizante - você pode estar passando pela abstinência.
Por muitas razões, nosso conhecimento dos problemas de abstinência das drogas psiquiátricas não está tão avançado quanto deveria estar. Para começar, esses problemas são muito complicados. Como no caso de George, pode ser difícil separar fatores psicológicos dos fatores físicos. Ou pode ser difícil determinar quando os problemas envolvem abstinência física ou um retorno dos problemas originais do indivíduo. Em adição a isso, pessoas diferentes variam em termos de suas reações de abstinência para o mesmo tipo de droga. Por exemplo, George pode sentir-se nervoso e ter problemas para cair no sono por alguns dias após a retirada de Klonopin, enquanto Gina pode ouvir um som de toque nos ouvidos e descobrir que seu equilíbrio físico está prejudicado.
Como já mencionamos, os médicos estão muitas vezes relutantes em admitir que a abstinência é um problema sério. Além disso, quando eles testemunham reações de abstinência, eles raramente as relatam para as agências apropriadas. Por exemplo, prováveis reações de abstinência de antidepressivos como Paxil e Zoloft são muito comuns, ocorrendo em 30 por cento dos pacientes (Rosenbaum et al., 1998 [323]). No entanto, o número de relatos de todas as reações adversas dos antidepressivos enviados para a FDA varia entre 2 e 300 por 1 milhão de prescrições (Young e Currie, 1997 [397]).
Talvez o mais importante, quase todas as pesquisas sobre drogas psiquiátricas é paga e controlada pelos próprios fabricantes delas, e estas empresas, direcionadas aos lucros, tendem a ser muito relutantes para identificar os problemas de abstinência de suas drogas, que podem desencorajar as pessoas a usar seus produtos. Desde as pesquisas destas substâncias, até a educação médica e prática clínica, muitos fatores interagem para inibir o crescimento de nosso conhecimento sobre a abstinência destas drogas farmacêuticas. Como resultado, não existe uma tradição significativa ou corpo de sabedoria em psiquiatria que se concentre nas reações de abstinência destas drogas. Toda a ênfase tende a ser sobre como os pacientes iniciam e mantêm seu consumo, em vez de sobre como parar de consumí-las.
Quando você conversar com seu médico sobre os problemas de parar ou reduzir a dose de sua droga psiquiátrica, tenha em mente que seu médico pode não saber muito sobre o problema ou pode até mesmo ficar irracionalmente negando sua existência. Por exemplo, os antidepressivos mais antigos, comumente chamados tricíclicos, têm sido utilizados por mais de 50 anos, e as suas reações de abstinência têm sido repetidamente documentadas. No entanto, alguns médicos parecem estar completamente inconscientes da existência de tais reações. Uma pesquisa, em 1997, testou a percepção de psiquiatras e clínicos gerais sobre a abstinência de drogas antidepressivas. Os autores concluíram que "uma minoria significativa de médicos negou estarem confiantemente conscientes da existência de sintomas de abstinência de antidepressivos" (Young e Currie, 1997 [397], p. 28). A implicação disto é que, na prática clínica de rotina, pelo menos uma "minoria significativa" dos médicos não fazem nenhuma tentativa de diagnosticar as reações de abstinência de antidepressivos ou de distingui-las dos outros sintomas. Outra pesquisa recente, sobre os psiquiatras, mostrou que as reações de abstinência são consideradas perto da parte inferior da lista dos fatores que ajudam esses médicos a decidir qual o antidepressivo que deve ser prescrito para as seus pacientes.
O seu médico pode também erroneamente atribuir as suas reações de abstinência à sua "doença mental". Especialmente, se você tiver tentado, previamente e sem sucesso, abster-se da droga psiquiátrica, o seu médico pode tentar convencê-lo de que você tem uma "doença crônica", que exige o uso destas drogas por toda a vida. A ironia é que quanto mais você consumir estas drogas, mais provável será que você sofra alguma coisa além de uma reação leve quando tu tentares se abster. O médico desavisado, e até mesmo você, pode ver isso como um sinal de que você "realmente necessita" destas drogas farmacêuticas. Na realidade o que você realmente necessita é de ajuda para gradualmente abster-se delas.
Se uma droga causa efeitos desagradáveis para alguns usuários quando eles param de tomá-la, então, alguns desses usuários, inevitavelmente, vão se tornar fisicamente dependentes dela. Esta conclusão é básica para a definição de dependência física. De acordo com a Força Tarefa Mundial sobre sedativos-hipnóticos, "dependência física é definida como o aparecimento de sintomas de abstinência específicos quando a medicação é abruptamente interrompida"127. O Glossário de Farmacologia da Universidade de Boston afirma que a dependência "é caracterizada pela necessidade de continuar a administração da droga, a fim de evitar o aparecimento dos sintomas (de abstinência) desconfortáveis ou perigosos"128. E um relatório no New England Journal of Medicine [Jornal de Medicina da Nova Inglaterra] confirma esta ênfase: "O uso do termo `dependência física' implica que uma síndrome de abstinência objectiva ocorrerá após a descontinuação de uma droga" (Shader e Greenblatt, 1993 [339], p. 1402).
Com base nessas definições, nós podemos ainda concluir que todas as drogas psiquiátricas são drogas que causam dependência. Isto inclui drogas, como lítio, que não são comumente reconhecidas como causadoras de sintomas de abstinência. A ocorrência de sintomas de abstinência define a dependência na medida em que os usuários vão sentir um desconforto quando estiverem parando de consumir a droga e irão experimentar um alívio quando reiniciar o consumo. Como resultado de experimentar desconforto, alguns vão "escolher" permanecer consumindo estas drogas, somente a fim de evitar a aflição da abstinência prolongada. Como já foi descrito, eles também podem confundir os sintomas de abstinência com "doença mental" e decidirem que eles "precisam" da medicação. Alguns autores rejeitam a idéia de que drogas como os antidepressivos podem tornar as pessoas dependentes ou viciadas, pois os usuários, uma vez que param de consumi-las, não se engajam em comportamento "procura-droga", ou seja, eles não tentam obter estas drogas, por qualquer meio ou visitam médicos diferentes para persuadí-los a fazer prescrições. Mas tal comportamento seria completamente desnecessário no caso destas drogas farmacêuticas que podem ser tão facilmente e legalmente obtidas a partir de uma prescrição médica.
A existência de reações de abstinência desagradáveis reflete negativamente sobre uma droga psiquiátrica. Por razões econômicas e políticas, os fabricantes, as agências reguladoras, pesquisadores e médicos individuais tendem a subestimar, ignorar, ou negar informações sobre os efeitos de abstinência de uma droga popular. Eles, às vezes, vão fazê-lo mesmo depois de provas convincentes tornarem-se disponíveis para todos verem. A resistência e negação têm sido documentadas nos últimos anos - notadamente, no que diz respeito às benzodiazepinas, os barbitúricos, os estimulantes, e até mesmo os opiáceos129. No entanto, essas variedades de drogas são hoje em dia consideradas "classicamente viciantes".
Uma negação semelhante da natureza, extensão e implicações das reações de abstinência ocorreu a respeito dos antidepressivos IsRSS [SSRIs] e outros (ver página seguinte)130. Somente tardiamente que os fabricantes de drogas psiquiátricas e outros agentes importantes começaram a reconhecer que as reações de abstinência são um problema sério. Ironicamente, essas drogas nunca foram testadas para verificar o seu potencial de dependência e se tornaram populares em parte porque elas eram oferecidas como substitutos para os antidepressivos e os benzodiazepínicos mais antigos - drogas que reconhecidamente causam problemas de abstinência.
Manual da psiquiatria de diagnóstico oficial, o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [Manual Estatístico de Diagnóstico das Desordens Mentais], quarta edição (DSM-IV APA, 1994 [6]), contém uma categoria de diagnóstico intitulada "Abstinência de Substância". descrita como "o desenvolvimento de uma alteração de comportamento mal adaptado devido à uma substância específica, com alterações fisiológicas e cognitivas concomitantes, causadas pela cessação, ou redução do uso pesado e prolongado da substância (da droga psiquiátrica)" (DSM-IV, [6], p. 184). Na página seguinte, DSM-IV enfatiza o desconforto da abstinência, afirmando que a "síndrome causa aflição significativa e prejuízo social, ocupacional e em outras áreas importantes de funcionamento" (DSM-IV, [6], p. 185).
Esta definição parece estar descrevendo a abstinência de substâncias ilícitas ou desaprovadas. Porém, o uso da maioria das drogas psiquiátricas prescritas, e aprovadas pela medicina, também é "pesado e prolongado". Como nós documentamos mais adiante neste capítulo, as reações de abstinência que podem causar aflições e prejuízos severos e de longa duração, tem sido especificadas para todas as classes de drogas psiquiátricas. Dois painéis de especialistas também identificaram uma síndrome de abstinência, de antidepressivos IsRSS [SSRIs], distinta, complexa e por vezes severa. Contudo, DSM-IV "reconhece" essas reações para apenas duas classes de drogas psiquiátricas usadas atualmente: estimulantes e tranquilizantes (DSM-IV APA, 1994 [6]).
Durante anos, os escritores na literatura médica tem usado indistintamente os termos síndrome de abstinência, de retirada, e de descontinuação, cada vez mais, nas discussões sobre drogas psiquiátricas, o termo aceito é descontinuação. Aos olhos de alguns especialistas, esta palavra é menos estigmatizante - para estas drogas. Nós lemos em um editorial do British Medical Journal [Jornal Médico Britânico] que "a crença leiga comum de que os antidepressivos são viciantes provavelmente contribui significativa para o subtratamento da doença de depressão. É importante não fomentar essa crença inadvertidamente - uma razão pela qual o termo `reação de descontinuação' é melhor do que `reação de retirada' " (Haddad, Lejoyeux, e Young, 1998 [194], p. 1105).
Mas isso é uma fala dupla, dúbia e duvidosa. Ao invés de provêr evidências que se remetem aos medos justificados de que os antidepressivos produzem dependência, os especialistas insistem em que este fenômeno preocupante seja chamado por um nome diferente! Nós, por outro lado, sugerimos que uma tentativa significativa seja feita para responder questões importantes: Será que os efeitos de "discontinuação" ou "retirada" conduzem as pessoas à permanecerem com as drogas psiquiátricas indefinidamente? Com que frequência esses efeitos são confundidos com recaídas? E, será que esses efeitos erroneamente convencem os médicos de que os pacientes "necessitam" destas drogas?
Não muito tempo atrás, racionalizações semelhantes iludiram os médicos à acreditar que o tratamento de longo prazo com tranquilizante era "efetivo". Desde o início do uso de benzodiazepínicos em 1963, a existência de dependência física em pacientes tomando doses clínicas dos benzodiazepínicos foi firmemente estabelecida (Lader, 1991 [239], p. 56). No entanto, nada menos que quinze anos mais tarde, um proeminente especialista concluiu que "o risco de dependência de benzodiazepinas é ... provavelmente menos de um caso por 50 milhões de meses de uso terapêutico" (Marks, 1978 [266], p. 2). Como resultado de tal negação, milhões de pessoas tornaram-se fisicamente dependentes dessas drogas.
No restante deste capítulo, nós provemos uma revisão da informação médica sobre as reações de abstinência das drogas psiquiátricas comumente usadas, incluindo as mais novas que estão no mercado. Nós também discutimos reações e síndromes de abstinência menos conhecidas. Nós revisamos a literatura médica de muitas décadas passadas, à procura de relatórios publicados sobre a descontinuação. Mesmo se o seu médico não é simpático à nossa postura crítica sobre o uso de medicação, seria uma excelente idéia para ele ou ela ler o restante deste capítulo, pois ele apresenta o que é provavelmente o sumário disponível mais compreensível das reações de abstinência das drogas psiquiátricas.
Reações de abstinência de benzodiazepínicos - drogas que compõem a maioria da classe dos tranquilizantes menores e pílulas para dormir prescritas normalmente - são extremamente bem documentadas. Para a maioria das pessoas que tomam doses baixas, os principais sintomas de abstinência consistem em aumentos na tensão e ansiedade, assim como distúrbios motores e de percepção. Contudo, a reação de abstinência pode se tornar muito mais severa e até mesmo com risco de vida (veja abaixo).
Tranquilizantes podem produzir reações de abstinência depois de apenas algumas semanas de uso. Estudos do Xanax, por exemplo, têm indicado aumento da ansiedade e pânico durante a abstinência, após apenas oito semanas. Quanto mais tempo você tomar um tranquilizante, quanto maior as doses, e quanto mais abrupta a retirada dele - mais sérias as reações de abstinência provavelmente serão. Reações severas tendem a ser mais frequentes com drogas de meia-vida curta (APA Task Force, 1990 [4]), Halcion (triazolam, usado apenas como uma pílula para dormir) e Xanax (alprazolam). Drogas psiquiátricas de meia-vida intermediária incluem Ativan (lorazepam), Klonopin (clonazepam), Lectopam (bromazepam), Restoril (temazepam), e Serax (oxazepam). Drogas de meia-vida maior incluem Dalmane (flurazepam), Valium (diazepam), Tranxene (clorazepato), e Librium (clordiazepóxido). Benzodiazepinas podem reverter as reações de abstinência do álcool e barbitúricos. Consistente com este fato, elas produzem uma síndrome de abstinência semelhante à associada com estas substâncias131.
Um relatório da força-tarefa da Associação de Psiquiatria Americana [American Psychiatric Association] (1990) [4] divide a "síndrome de descontinuação" da benzodiazepina em três categorias familiares:
Como acabamos de notar, a abstinência de benzodiazepínicos (tais como o álcool ou barbitúricos) podem envolver convulsões. Pessoas adultas e idosas parecem estar igualmente em risco, mas as convulsões são mais prováveis nos casos em que altas doses foram utilizadas, drogas psiquiátricas de meia-vida curta foram envolvidas, e a retirada é abrupta (Fialip et al., 1987 [150]).
Hoje, muitos médicos rotineiramente encorajam, que os usuários de longo prazo de benzodiazepínicos, parem de consumir estas drogas psiquiátricas. Contudo, muitos desses pacientes não estão com vontade de fazê-lo, porque eles acharam que os sintomas de abstinência são intoleráveis. Eles permanecem nestas drogas, graças aos médicos que renovam suas prescrições. Isto é particularmente verdadeiro em pacientes idosos, especialmente mulheres, que iniciaram o consumo de benzodiazepínicos antes que os médicos se tornassem mais conscientes do potencial destas substâncias provocarem dependência (Rickels et al., 1991 [317]).
O envolvimento do médico antes, durante e após a abstinência é um dos ingredientes mais importantes para o sucesso em processos de retirada difícil (Ashton, 1994 [20]). Pacientes que param de consumir benzodiazepínicos, necessitam de apoio psicológico. Isso pode variar de um encorajamento simples, mas continuado, até técnicas mais formais de administração da ansiedade, tais como exercícios respiratórios, exercícios mentais, meditação e grupo de suporte; estas técnicas podem também incluir psicoterapia.
O seu médico pode ser mais eficaz através do uso de um protocolo claro para retirada da droga psiquiátrica, ao invés de uma diminuição não estruturada e casual para "testar as águas". Pode ajudar se você estiver simultaneamente provido com instruções escritas sobre cada uma das etapas envolvidas. Embora alguns médicos prescrevem Inderal ou Tegretol para minimizar as reações de abstinência dos benzodiazepínicos, essas drogas não têm se mostrado de ajuda definitiva, exceto, talvez, em casos urgentes, quando os benzodiazepínicos devem ser retirados rapidamente132.
A grande maioria dos pacientes param de consumir drogas psiquiátricas com sucesso em um ambulatório. Em livros de medicina, as recomendações para retirada de benzodiazepínicos, por vezes menciona que pacientes internados podem mudar o consumo para uma droga de ação mais prolongada, tal como Valium, porque os sintomas de abstinência são menos agudos, e a dose equivalente relativamente maior pode ser dividida com mais facilidade. Outros médicos acreditam, ao contrário, que é melhor trabalhar com a droga que o paciente está acostumado.
Algumas fontes médicas sugerem um método de redução gradual de "10 por cento por dia" dos benzodiazepínicos, mas acreditamos que isso representa um risco indevido para os pacientes. Nos casos em que os médicos sentem que eles devem diminuir a dose de forma relativamente rápida, sem hospitalização do paciente, uma cronograma de diminuição de "10 por cento por semana" é mais razoável. Esta é também a conclusão na qual se chegou em uma revisão sistemática de testes clínicos de retirada de benzodiazepínicos: "retirada progressiva (ao longo de 10 semanas) pareceu preferível se comparada à retirada abrupta, pois o número de desistências era menos importante e o procedimento foi julgado mais favorável por parte dos participantes" (Denis et al., 2006). A experiência clínica com benzodiazepínicos também sugere que a extensão do período de rescisão não é prejudicial, especialmente após a dose inicial ter sido diminuída em 50 por cento. Em circunstâncias normais, contudo, os pacientes devem ser autorizados a participar no controle do processo, especialmente no que diz respeito a diminuir a velocidade de retirada da droga psiquiátrica.
No Capítulo 4, dividimos os antidepressivos em quatro classes: antidepressivos tricíclicos, inibidores da monoamina oxidase (IsMAO [MAOIs]), drogas do tipo Prozac que estimulam a serotonina, e atípicos. Sintomas previsíveis de abstinência da maioria dessas drogas psiquiátricas são agora bem documentados, embora muitos psiquiatras e mesmo profissionais mais gerais permaneçam inconscientes deles.
Parar o uso de antidepressivos tricíclicos produz uma "variedade desconcertante" (Wolfe, 1997 [392]) de sintomas de abstinência, afetando entre 20 e 100 por cento dos usuários e com duração de até três meses. Você está muito arriscado à sofrer reações de abstinência de tricíclicos, se tiver sido tratado com altas doses, por muitos anos, e eles forem rapidamente retirados (Garner, Kelly e Thompson, 1993 [168]).
Existem tantos sintomas físicos diferentes que podem resultar da abstinência dos antidepressivos tricíclicos, que é útil dividi-los em categorias. Os seguintes sintomas de abstinência podem ocorrer isoladamente ou em combinação, e em graus variados.
Nós temos visto casos em que as pessoas, depois de muitos anos consumindo estas drogas psiquiátricas, pararam de consumi-las sem jamais se recuperarem dos sintomas de abstinência. Alguns, por exemplo, continuam a sofrer indefinidamente de náuseas e problemas de memória.
Como notado anteriormente neste livro, a maioria desses sintomas - incluindo mania e outros distúrbios mentais - também podem ocorrer durante o tratamento devido a toxicidade direta do antidepressivo.
As crianças também sofrem com a abstinência de antidepressivos tricíclicos (Law, Petty e Kazdin, 1981 [245]). Em um caso envolvendo um menino de oito anos de idade, a retirada abrupta de um tricíclico provocou náuseas tão severas, vômitos e cãibras abdominais, que o menino teve que ser hospitalizado por causa da desidratação (Gualtieri e Staye, 1979 [192]). "Irritabilidade mental" e irregularidades cardíacas também ocorrerem em crianças nascidas de mães que tomaram antidepressivos tricíclicos durante a gravidez (Webster, 1973 [383]).
Problemas relacionados com a descontinuação dos inibidores da monoamina oxidase (drogas psiquiátricas tais como Nardil, Parnato, Eldepryl, e, no Canadá, Manerix) são menos documentados do que os de outras classes de antidepressivos, provavelmente porque estas drogas são usadas com menos frequência. A proporção de pacientes que experimentam reações de abstinência é desconhecida por causa da falta de estudos sistemáticos (Dilsaver, 1990; Lawrence, 1985 [246]). O que nós sabemos, contudo, é que se você parar de consumir um IMAO [MAOI], as reações de abstinência podem durar por "dias até semanas" (Wolfe, 1997 [392]).
Alguns clínicos acreditam que ... "a abstinência de IMAO [MAOI] usualmente não é um problema sério" (Frenkel et al., 1992, p. 111), enquanto outros sustentam que ela "produz síndromes de gravidade muito muito mais severas do que a abstinência dos (tricíclicos)" (Dilsaver, 1994 [132], p. 107). Uma revisão menciona "desequilíbrios cognitivos sérios e catatonias que podem levar à hospitalização, e que podem aparecer quando as (IsMAO [MAOIs]) são descontinuadas" (Schatzberg et al., 1997b [331], p. 5).
Outras reações de abstinência incluem ansiedade, agitação, paranóia, fala tensa, dores de cabeça, redução da pressão sanguínea ao levantar, fraqueza muscular, tremores, formigamento, e sensações de queimação sob a pele (Dilsaver, 1990; Lawrence, 1985 [246]). Mania também pode ocorrer.
Aqui estão dois casos de reações graves de abstinência dos IsMAO [MAOIs].
Uma mulher de trinta e quatro anos de idade iniciou uma diminuição gradual do consumo de Nardil. Ela sentiu sensações de queimação, e abruptamente parou de consumir a droga psiquiátrica. Ela tornou-se "hostil, barulhenta, agressiva, e desorientada no tempo e espaço ...". Ela "dava botes em objetos imaginários. ... Esteve delirando por 3 dias depois de receber a última dose de fenelzina. ... Apesar de ter sido hospitalizada por apenas 72 horas, ela não se recuperou totalmente por seis semanas" (Liskin et al., 1985 [258], p. 46).
Em um caso envolvendo uma mulher de vinte e um anos de idade sendo tratada de bulimia, Nardil foi abruptamente retirado porque a mulher experimentava severa tontura ao se levantar. Como resultado, "ela esteve sonolenta, passou a maior parte do seu tempo na cama, ficou confusa por 3 dias e desorientada durante 4 dias após a última dose. ... Ela não reconhecia sua mãe ou seu quarto. Entrou em um estado de estupor catatônico e foi hospitalizada" (Liskin et al., 1985 [258], p. 47).
Este grupo de drogas psiquiátricas inclui os inibidores de reabsorção seletivos de serotonina (IRSS [SSRI]) como Prozac, Zoloft, Celexa, Paxil, e Luvox. Effexor, Wellbutrin, Remeron, e Cymbalta podem causar reações semelhantes de abstinência destas drogas.
Em 1996, e novamente em 2004, um painel de especialistas psiquiátricos patrocinado pelos fabricantes de drogas antidepressivas se reuniram para discutir a síndrome de abstinência de IsRSS [SSRIs]. O primeiro painel observou que muitas das reações relatadas "são semelhantes aos da abstinência de tricíclicos, mas uma variedade de novos sintomas também estão associados com a parada da terapia de IRSS [SSRI]" (Schatzberg et al., 1997b [331], p. 5). Os novos sintomas incluíam "problemas de equilíbrio, anormalidades sensoriais, e possibilidade de comportamento agressivo e impulsivo" (Haddad, 1997 [193], p. 21).
Esse primeiro painel descobriu que a síndrome de descontinuação de IRSS [SSRI] engloba os seguintes e frequentemente relatados conjuntos de sintomas físicos:
(1) desequilíbrio (por exemplo, tonturas, vertigens, ataxia), (2) sintomas gastrointestinais (por exemplo, náuseas, vômitos), (3) sintomas de gripe (por exemplo, fadiga, letargia, mialgia, calafrios), (4) distúrbios sensoriais (por exemplo, parestesias [formigamento, sensação de queimação], sensações de choque elétrico), e (5) distúrbios de sono (por exemplo, insônia, sonhos vívidos) (Schatzberg et al., 1997b [331], p. 8).
O painel também notou dois "sintomas psicológicos centrais" da abstinência de IRSS [SSRI] - ansiedade / agitação, crises de choro "dramáticas" e irritabilidade - bem como hiperatividade, despersonalização, diminuição da concentração/ raciocínio lento, falta de humor, confusão, problemas de memória, e movimentos anormais.
O painel de 2004, confirmou todas as observações do primeiro painel, bem como as nossas, e reconheceu tanto a variedade surpreendente de sintomas relatados (mais de cinquenta), quanto a singularidade da maioria dos casos. O novo painel observou que a síndrome de abstinência de IRSS [SSRI] "usualmente" aparece dentro de 1 a 7 dias após a descontinuação, mesmo que a droga psiquiátrica tenha sido consumida por apenas um mês. Estima-se que a síndrome "usualmente" pode durar até três semanas. O novo painel reorganizou a matriz de sintomas de abstinência em seis grupos: (1) neurossensorial (incluindo vertigens, zumbidos e sensações de queimação, reações do tipo choque, e várias intensas dores do nervo e musculares), (2) neuromotor (tremor, espasmos, perda do controle muscular e alterações visuais), (3) gastrointestinal (náuseas, vômitos, diarréia, perda de apetite e perda de peso), (4) neuropsiquiátricos (ansiedade, depressão de humor, ideação suicida, impulsividade, irritabilidade), (5) vasomotores (transpiração intensa, rubor), e outros sintomas neurológicos (insônia, sonhos vívidos, fadiga, calafrios). O painel observou que estes grupos de sintomas tendem a ocorrer juntos, com a maioria dos pacientes experimentando sintomas de cada grupo. Ele também confirmou as observações anteriores de que a síndrome de abstinência completa pode emergir de doses e dias nos quais faltaram a droga psiquiátrica134.
Com base em nossa própria experiência clínica, nas informações revisadas por este painel de especialistas psiquiátricos, bem como em outros estudos recentes e revisões135, nós encontramos, como na abstinência de tricíclicos, uma vasta variedade de sintomas associados com a síndrome da descontinuação de IRSS [SSRI]. Aqui estão alguns exemplos.
Um homem de trinta e dois anos de idade, que interrompeu o consumo de Prozac após seis meses de uso, acordou com "espasmos dolorosos no músculo extensor" e "movimentos com a língua para fora" (Stoukides e Stoukides, 1991 [354]). Uma mulher de trinta anos, tentou parar de consumir Luvox quando ela ficou grávida, mas "foi dominada por fortes sentimentos de agressão (ela sentiu que `poderia matar alguém')". Isso ocorreu em duas ocasiões distintas de abstinência, e a mulher não foi capaz de parar o consumo de Luvox (Szabadi, 1992 [359]).
Um de nós relatou um caso de "crise" de abstinência de IRSS [SSRI]. Uma mulher espontaneamente decidiu reduzir sua dose de Zoloft de 100 mg (miligramas) para 50 mg por dia. Dentro de um par de dias, ela decaiu em "exaustão e fadiga, depressão profunda, e um desejo compulsivo, de sentimento alienado, de matar a si mesmo"136. Todos esses sintomas desapareceram logo depois que a mulher voltou a consumir a dose de 100 mg. Em outra publicação, nós descrevemos uma jovem mulher que tornou-se suicida quando interrompeu o consumo de Prozac (Breggin, 1992a [50]).
Em dois casos envolvendo homens de meia idade, nenhum deles com um histórico de problemas psiquiátricos maiores, a abstinência de Paxil levou a sintomas severos. Por doze dias após retirada abrupta, um dos homens experimentou marcadamente uma hipomania. O segundo homem desenvolveu vários sintomas físicos, então começou a expressar "intensos" pensamentos homicidas - uma condição que durou por cinco semanas (Bloch et al, 1995 [41]).
Uma mulher, consumindo uma dose de 10 mg de Lexapro, reduziu seu consumo por dia para 5 mg, e três semanas depois parou completamente. Uma semana depois, ela começou a experimentar "sensações de choque elétrico ou flashes visuais com duração de cerca de 1 segundo cada. Isto era seguido por uma fase de desorientação espacial, que durava cerca de 30 segundos e era experimentado como altamente desagradável e assustador". Isso ocorreu cerca de três vezes por dia durante duas semanas (Feth et al., 2006 [149]).
Um relatório descreve três períodos consecutivos de pacientes do sexo feminino que tiveram "severos sintomas físicos de abstinência" quando pararam de consumir Effexor. Effexor não é um IRSS [SSRI], mas como os IsRSS [SSRIs] ele estimula a serotonina. A mulher não conseguia parar de consumir esta droga psiquiátrica, mesmo depois de repetidas tentativas de redução gradual. Estes pacientes foram finalmente capazes de interromper o Effexor apenas mudando indefinidamente para o Prozac (Giakas e Davis, 1997 [173]).
Após três meses consumindo Prozac, uma jovem mulher tentou, sem sucesso, parar de consumir esta droga psiquiátrica em três ocasiões diferentes. Em cada tentatativa, ela experimentou extrema tontura e instabilidade. Ela foi examinada por especialistas que ordenaram muitos testes, incluindo imagens de ressonância magnética (MRI) do cérebro. Os testes foram negativos. Os sintomas eram aliviados, em cada uma das três ocasiões, pela re-administração de Prozac, mas nenhum de seus médicos suspeitaram de uma reação de abstinência. Ela finalmente conseguiu, com sucesso, reduzir gradualmente o consumo ao longo de mais de 12 semanas (Einbinder, 1995 [139]).
Uma mulher de 32 anos de idade, consumiu 300 mg (miligramas) de Effexor por dia, durante oito meses. Ela tentou parar o consumo abruptamente em três ocasiões, mas falhou devido a dores de cabeça insuportáveis, desconforto gastrointestinal, fadiga e outros sintomas. "Ela permaneceu consumindo venlafaxina [Effexor], com uma dose de 100 mg por dia" (Farah e Lauer, 1996 [145]). Um homem se abstendo do Effexor experientou "akatisia severa" (compulsão para se mover). Essa condição diminuiu "dentro de horas" após reiniciar o consumo da droga psiquiátrica, que mais tarde foi gradualmente reduzido até parar (Wolfe, 1997 [392]).
Em um artigo longo sobre as dificuldades da abstinência de antidepressivo, e em um site da Web relatando sua incansável consulta de funcionários públicos na Grã-Bretanha sobre a segurança dos medicamentos, o jornalista Charles Medawar resume inúmeros relatos de reações de abstinência de IRSS [SSRI] e da subnotificação destas reações por médicos, bem como a obstrução, por agências governamentais e fabricantes de drogas psiquiátricas, sobre o exame dos riscos de abstinência de IRSS [SSRI] 137. Entre esses relatórios, que foram datados de 1988 até 2003 e enumerados em mais de 125, estavam uma dúzia que notavam sintomas de abstinência distintos observados em crianças recém-nascidas cujas mães consumiram IsRSS [SSRIs] ou outros antidepressivos durante a gravidez. Muito parecido com os antidepressivos mais antigos, os IsRSS [SSRIs] podem em algumas ocasiões provocar mania devido a abstinência (Goldstein et al., 1999 [181]).
Reações de abstinência afetam entre 20 e 80 por cento das pessoas que param de consumir abruptamente IsRSS [SSRIs]. Baseado em uma estimativa conservadora de que 50 por cento dos indivíduos sofrem de reações de abstinência, nós teríamos de concluir que centenas de milhares de pessoas são afetadas a cada ano somente nos Estados Unidos. A maioria destas reações são leves ou moderadas, mas podem ser aflitivas o suficiente para que os pacientes queiram evitá-las. Existem poucas estimativas válidas de reações severas: taxas entre 20 e 30 por cento foram relatadas em um simpósio (Thompson, 1998 [367]).
Reações de abstinência de IsRSS [SSRIs] tipicamente ocorrem após um a quatro dias da descontinuação, embora elas possam começar semanas mais tarde, no caso de drogas psiquiátricas de meia-vida longa como Prozac. Parece haver um consenso, na literatura publicada de relatórios sobre estudos clínicos e pesquisas de consumidores, de que drogas de meia-vida curta, especialmente Paxil, aparecem mais frequentemente implicadas. Em média, as reações de abstinência persistem por 7 a 25 dias (de um dia até treze semanas). Em um estudo sobre Cymbalta descobriu-se que pacientes que consumiram doses mais elevadas relataram significativamente mais sintomas de abstinência do que aqueles que consumiram doses menores (Perahia et al., 2005 [302]). Contudo, o número de estudos continua a ser muito pequeno para tirar conclusões válidas sobre a relação entre dose e duração do consumo destas drogas, por um lado, e o risco das reações de abstinência, por outro.
Reações de abstinência de IRSS [SSRI] envolvem muitos diferentes sintomas físicos, emocionais e mentais, cuja faixa completa provavelmente ainda não foi tabulada (Hindmarch et al., 2000 [202]). Eles ocorrem tanto com a retirada abrupta, quanto com a mais gradual, mas parecem ser atenuados por uma retirada verdadeiramente gradual, que dure três meses ou mais. Na nossa estimativa, contudo, a retirada abrupta é muito frequente, independentemente da supervisão médica que seja providênciada.
Reações de abstinência parecem ser mais frequentes - ou pelo menos mais agudas - no caso dos IsRSS [SSRIs] com menor meia-vida, como Paxil, Luvox e Zoloft. Reações de abstinência, de drogas psiquiátricas de ação mais prolongada como o Prozac, parecem aparecer muito mais tarde. Elas podem se iniciar até 25 dias depois que o consumo da droga é interrompido. Devido ao fato destas reações ocorrerem tão atrasadas, elas não são visíveis em estudos de curto prazo, além disso, os pacientes tendem a não atribuir essas reações de abstinência atrasadas à parada do consumo da droga (Pollock, 1998 [310], p. 535).
A FDA exigiu recentemente da GlaxoSmithKline, o fabricante do Paxil, que ela modificasse a bula de seu produto adicionando ênfase ao perigo de reações de abstinência. Esta mudança na bula ocorreu no momento em que Peter Breggin estava atuando como um médico especialista em uma ação judicial na Califórnia, que visava obrigar modificações semelhantes nas bulas. No item "Precauções", a nova bula do Paxil lista os seguintes sintomas de abstinência relatados: "Humor disfórico, irritabilidade, agitação, tontura, distúrbios sensoriais (por exemplo, parestesias, tais como sensações de choque elétrico e zumbido), confusão ansiosa, dor de cabeça, letargia, labilidade emocional, insônia e hipomania " (Referência de Mesa dos Médicos [Physicians' Desk Reference], 2007 [308], p. 1533). A seção refere-se a ocorrência de "sintomas de descontinuação sérios" e "sintomas intoleráveis".
Nós descobrimos que um pequeno número de pacientes não podem tolerar a angústia associada a abstinência de Paxil e antidepressivos semelhantes, e ao invés de parar de consumí-los estes pacientes relutantemente decidem permanecer consumindo estas drogas psiquiátricas indefinidamente. Nesses casos, nós aconselhamos consultar-se com mais de um provedor de saúde sobre as abordagens de retirada. Outras tentativas de parar de consumir as drogas psiquiátricas em uma data posterior não devem ser descartadas uma vez que a intensidade das reações de abstinência podem variar em diferentes momentos.
Como M. Lejoyeux e Adès J. (1997) [249] indicam, "Os pacientes que são classificadas como tendo uma recaída, enquanto eles estão interrompendo a terapia, podem de fato, estar sofrendo de sintomas de abstinência não reconhecidos" (Lejoyeux e Ades, 1997 [249], p. 11). Como notado anteriormente, o painel de especialistas de 1996 descobriu que crises "dramáticas" de choro são um "sintoma psicológico central" da abstinência de IRSS [SSRI]. Não admira que seja tentador confundir esta reação com uma recaída da depressão. Qualquer um tem dúvidas quanto ao número de pacientes que voltam a consumir antidepressivos, porque eles estão sofrendo de reações de abstinência que são erroneamente diagnosticadas como recaídas da depressão, mas este número é, sem dúvida muito grande.
Reações de abstinência dos antidepressivos atípicos são geralmente menos bem documentadas do que as de outros tipos de antidepressivos. Não existe quase nenhuma informação sobre os efeitos de abstinência de Ludiomil (maprotilina). Reacções de abstinência de Wellbutrin ou Zyban (bupropiona), Serzone (nefazodona), e Remeron (mirtazapina) também quase não são documentadas na literatura médica. Um relatório descreve uma síndrome de abstinência da interrupção abrupta do Serzone, consistindo em "tonturas, náuseas, vômitos, sudorese, insônia ansiosa, e inquietação", que durou três dias (Benazzi, 1998a). Outro relatório descreve uma reação semelhante (que incluiu também sensação de queimação na pele), após a súbita retirada do antidepressivo Remeron (Benazzi, 1998b).
Reações de abstinência de Effexor (venlafaxina) foram discutidas na seção anterior, pois esta droga psiquiátrica tem muitos efeitos em comum com drogas do tipo Prozac que estimulam a serotonina. Um pesquisador descobriu efeitos sérios de abstinência dentro de poucas horas após a parada do consumo de Effexor ou após a redução da dose. Estes efeitos de abstinência podem afetar a coordenação física e motora, a tal ponto que os pacientes devem ser explicitamente aconselhados a não conduzir um carro (Campagne, 2005 [81]). Asendin (amoxapina), uma combinação de um neuroléptico e um antidepressivo tricíclico, compartilha importantes efeitos de abstinência com os antipsicóticos e antidepressivos tricíclicos (tais como sintomas do tipo da gripe, agitação e distúrbios do movimento), e os leitores devem consultar as seções apropriadas neste capítulo.
Vários efeitos de abstinência têm sido documentados em relação à Desyrel (trazodona), incluindo mania e hipomania, náusea e vômito recorrente, e alucinações visuais138. Dentro de 36 horas de abstinência de trazodona, um paciente desenvolveu uma síndrome "de ansiedade esmagadora, despersonalização, insônia e pesadelos", que demorou cinco dias para diminuir (Menza, 1986 [276]).
Como discutido nos capítulos anteriores, a ausência ou raridade de relatos dos efeitos de abstinência de drogas psiquiátricas específicas, de modo algum indica que uma droga seja livre de tais efeitos colaterais. O leitor, que está reduzindo o consumo de antidepressivos atípicos, deve proceder lentamente e esperar a vinda de quase todos os tipos de efeitos associados com outros antidepressivos.
Estimulantes são frequentemente usados para controlar o comportamento das crianças. As anfetaminas Adderall, Desoxyn, Dexedrine e Gradumet, bem como a Ritalina tipo-anfetamina, são as mais comumente prescritas. Drogas estimulantes também são dadas aos adultos para o tratamento da "desordem de hiperatividade e déficit de atenção", depressão narcolepsia, e obesidade. Outras drogas estimulantes têm sido usadas para controle da dieta, incluindo phentermin (Fastin, Adipex) e mazindole (Sanorex). Outra droga de controle de dieta, fenfluramina, foi recentemente retirada do mercado no Canadá e nos Estados Unidos porque prejudica as válvulas cardíacas humanas. Cafeína, é claro, é um estimulante leve que é comumente usado.
Ritalina e anfetaminas são muito semelhantes à cocaína, em termos de como elas afetam a química e função do cérebro. Embora o impacto de estimulantes na neurotransmissão da dopamina seja normalmente visto como a principal causa para a euforia ou "prazer" que encoraja as pessoas a continuar usando essas drogas, pesquisas recentes também enfocaram em outro neurotransmissor, serotonina. Cocaína e outros estimulantes bloqueiam a remoção da serotonina das sinapses entre as células cerebrais (Rocha et al., 1998 [319]). Uma vez que os antidepressivos IsRSS [SSRIs] têm efeitos semelhantes, não é de estranhar que a retirada de drogas estimulantes e de Prozac - como antidepressivos IsRSS [SSRIs] compartilham muitas características.
Descritos em muitos casos relatados por quase três décadas, "a abstinência de estimulante foi largamente ignorada [por médicos] por muitos anos" (Dackis e Gold, 1990, p. 16). Os médicos clínicos tendem a descartar a severidade da abstinência de estimulante ou a caracterizá-la como "meramente psicológica". É mais fácil de ignorar a abstinência de estimulantes, porque ela tipicamente carece de algumas das manifestações físicas mais visíveis na abstinência das drogas classicamente utilizado em excesso, tais como o álcool e os opiáceos (Lago e Kosten, 1994 [241]), .
"Crise" é o efeito mais conhecido da abstinência de estimulantes. Durante esse estado, é provável que você se sinta emocionalmente perturbado, e que haja falta de energia e motivação. Este estado, depressivo e de fadiga, é o resultado do cérebro tentando superar o estado anterior de estimulação artificial. Similarmente, se estimulantes diminuem a fome, um acentuado aumento do apetite e do peso podem acompanhar a abstinência.
A depressão e apatia mais profunda usualmente não duram mais de três a dez dias. Contudo, como confirmado em um manual de psicofarmacologia, elas podem "atingir sérias proporções clínica" e "persistir por semanas" em "indivíduos instáveis" (Schatzberg, Cole, e DeBattista, 1997 [331], p. 352). Pensamentos de desespero e suicídio podem acompanhar esta "crise". Segue-se uma longa fase de lentidão geral física e mental. Paradoxalmente você pode também sofrer de insônia, ansiedade e irritação.
DSM-IV especifica alguns critérios de uma síndrome de abstinência associada ao grupo de drogas estimulantes, que inclui a Ritalina e cocaína. Os sintomas listados são fadiga; sonhos vívidos e desagradáveis; insônia ou sono excessivo; aumento do apetite; e retardo ou agitação psicomotora (DSM-IV APA, 1994 [6]), pp 208-209, 225-226).
Reações de rebote também são comuns. No caso das anfetaminas e Ritalina, fenômenos rebote aparecem quando as crianças param de consumir estas droga psiquiátricas abruptamente ou falham em tomar uma dose. Tipicamente, elas experimentam um aumento da agitação, inquitação, excitabilidade, e distração (Whalen e Henker, 1997). Reações de rebote são, por definição, mais intensas do que os mesmos sintomas experimentados antes de consumir a droga. Elas podem ocorrer dentro de horas a partir da última dose tomada de um estimulante, e podem persistir por vários dias.
Em um estudo controlado de duplo-cego, pais e professores de meninos "normais", que receberam uma dose única de anfetamina, observaram fenômenos de rebote característicos, cinco horas após a administração da droga psiquiátrica (Rappoport et al., 1978 [315]). Não há dúvidas de que os pais, professores e médicos repetidamente confundem, essas reações rebote, com sinais de que a "desordem de hiperatividade e déficit de atenção" da criança está piorando, e que o inocente "necessita claramente" da droga de drogaria.
Há relatos de casos de delírio, psicose e estados severos de confusão, devido a abstinência de anfetaminas139. Similarmente, os pesquisadores têm documentado psicoses e sintomas depressivos profundos com pensamentos suicidas, durante a abstinência de Ritalina em crianças (Klein e Bessler, 1992 [233]). Há um caso relatado de priapismo (intermitentes e duradouras ereções dolorosas) em um adolescente que parou de consumir Concerta (Schwartz e Rushton, 2004 [337]). Como nós discutimos no início deste capítulo com relação aos relatórios de reações adversas enviados à FDA, a relativa escassez destes relatos de aflição induzida por abstinência, não é um bom indicador de sua frequência verdadeira.
A maioria dos nossos conhecimentos sobre as reações de abstinência após o uso de estimulantes vem de estudos de usuários de cocaína adultos. A abstinência de anfetamina tem sido menos estudada, e a abstinência de metilfenidato (Ritalina), menos ainda140. Milhões de crianças consomem estimulantes diariamente. É verdadeiramente marcante que os pesquisadores não estejam sistematicamente investigando este fenômeno perigoso.
Deve-se parar de consumir estimulantes abruptamente ou gradualmente? A literatura especializada contém recomendações para parar o consumo de estimulantes abruptamente, basado na hipótese de que não irão ocorrer sintomas físicos perigosos. Um livro de psicofarmacologia é bastante explícito: "Quando um paciente que é dependente de estimulantes está hospitalizado, a administração destes estimulantes deve ser interrompida abruptamente. A redução gradual não é necessária". (Schatzberg, Cole, e DeBattista, 1997 [331], p. 352). Contudo, os escritores dessa passagem confirmam que a retirada de grandes doses vai "muitas vezes" produzir "uma síndrome de abstinência consistindo de depressão, fadiga, hiperfagia [comer excessivamente], e hipersonia" (Schatzberg, Cole, e DeBattista, 1997 [331]). No entanto, ao invés de recomendar uma retirada gradual para atenuar as reações incapacitantes, os autores especulam sobre o valor de tratá-los com antidepressivos!
Não vemos nenhuma razão para endorsar a retirada abrupta de estimulantes, a menos que eles tenham sido usadas por um tempo curto ou esporadicamente, com nenhum ou poucos efeitos maléficos entre os episódios de uso. Dois médicos que descreveram uma abstinência árdua de Ritalina de dois homens mais idosos enfatizam que "um estado livre de drogas psiquiátricas pode não ser facilmente alcançado seguindo-se a recomendação amplamente aceita de parar as doses diárias de estimulante abruptamente" (Keely e Licht, 1985 [224], p. 123).
A abstinência do lítio levanta a séria questão da confusão entre as dificuldades de abstinência e as recaídas. De fato, as reações de abstinência do lítio imitam exatamente os sintomas maníacos que levam ao início do tratamento com este mesmo lítio. Os médicos prescrevem o lítio primariamente para tratar a mania, muitas vezes, a mania rapidamente segue a abstinência de lítio. Como é que o médico ou o paciente podem saber se esta condição é mania advinda da abstinência ou um retorno do problema psiquiátrico original?
Alguns médicos se recusam a ver uma síndrome específica de abstinência do lítio. Outros sugerem que uma verdadeira síndrome de abstinência de lítio não pode meramente se assemelhar a mania, mas que "tremor, tontura e, às vezes crises epilépticas" também devem ser observadas (Schou, 1993 [336], p. 515). Nós acreditamos, contudo, que as opiniões mais recentes são ainda casos em que os médicos têm impensadamente atribuído reações perturbadas após a retirada da droga psiquiátrica com a "doença subjacente" do paciente e não com o tratamento com estas drogas em si.
A rápida recorrência de mania pode acontecer mesmo entre os pacientes que tem consumido a droga psiquiátrica por anos, estão aparentemente "bem estabilizados", e que estejam se abstendo da droga por apenas quatro ou cinco dias141. Em um estudo os pesquisadores mudaram abruptamente vinte e um pacientes, previamente diagnosticados como maníacos, para placebos. Eles haviam consumido lítio continuamente por uma média de quatro anos. Os autores escrevem: "Dentro de 14 dias com placebo, 11 pacientes recaíram em estados psicóticos severos com síndromes paranóicas, maníacas e depressivas ... A maioria dos outros pacientes não reincidentes em estados psicóticos relataram ansiedade nervosa, irritabilidade aumentada, estado de alerta, e distúrbios de sono" (Klein et al., 1981 [232], p. 255).
Uma revisão sistematicamente examinou catorze estudos publicados de abstinência de lítio envolvendo 257 pacientes "maníaco-depressivos" com uma média de 30 meses de tratamento estável com lítio. Dos novos episódios maníacos que ocorreram, mais de 50 por cento eram experimentados dentro de três meses de abstinência. Também observado foi um aumento desconcertante de 28 vezes o risco de novos episódios maníacos em pacientes que acabaram de parar de consumir o lítio (Suppes et al., 1991). Outra revisão de estudos publicados e não publicados sobre a abstinência de lítio chegou a conclusões semelhantes (Faedda et al., 1993 [144]). Esta evidência levou um médico a afirmar candidamente: "Sintomas verdadeiramente maníacos são a característica definidora de efeitos de abstinência significativos e parecem ser de uma severidade comparável aos observados na doença maníaco que em geral, muitas vezes, requer internação hospitalar" (Goodwin, 1994 [182], p. 149).
A abstinência do lítio aumenta a probabilidade de depressão rebote, bem como de mania. Um estudo de 14 pacientes e 28 sujeitos de controle, mostrou que a abstinência de lítio levou a "uma elevação imediata da taxa de recaída". Contudo, uma vez que esses pacientes se recuperaram do rebote da reação de abstinência, o seu desempenho global ao longo dos próximos sete anos "não foi piorado pela descontinuação". Esta é uma boa notícia para os pacientes que estão considerando parar de consumir lítio. De acordo com este estudo, uma vez que eles tenham se recuperado da reação de abstinência, seu prognóstico é tão bom quanto o dos pacientes que permanecem consumindo lítio (Cavanaugh et al., 2004 [84]).
Aumentos na energia e atenção, resposta emocional elevada, aumento da concentração e diminuição da sede às vezes são relatados mesmo em pacientes que não experimentaram mania durante a abstinência (Balon et al., 1984 [27]).
Um editorial no British Journal of Psychiatry [Jornal Britânico de Psiquiatria] abertamente afirma que, quando os pacientes consomem lítio menos de dois anos, eles correm o risco de passar por recorrências frequentes de episódios maníacos logo após a parada do consumo. O autor, um psiquiatra, acredita que estes são efeitos de abstinência genuínos e recomenda que se informe os pacientes sobre este perigo antes que eles decidam realizar tratamento com lítio (Goodwin, 1994 [182]). No entanto, o mesmo psiquiatra afirma que consumir lítio por mais de 10 anos, não comporta este risco de abstinência. Esta conclusão contradiz a experiência clínica bem aceita, indicadora de que quanto mais tempo uma droga psiquiátrica é consumida, maior é o risco de reações de abstinência.
Psiquiatras estão começando a perceber tardiamente que a rápida recorrência de mania após a retirada de lítio é um efeito de abstinência real. Contudo, muitos médicos praticantes, sem dúvida, continuam a atribuir a mania induzida pela abstinência à "doença crônica" de seus pacientes. Esses médicos então persistem em expor seus pacientes ao lítio, apesar do seus muitos efeitos adversos de longo prazo.
Durante a última década, o uso do lítio para tratar mania ou doença bipolar tem sido na maioria das vezes substituído por uma produção de drogas psiquiátricas originalmente desenvolvidas para tratar a epilepsia. A maioria dessas drogas anticonvulsivas, que incluem as drogas mais antigas, como Tegretol e Depakene, e as drogas mais novas, como Topamax e Neurontin, não foram aprovados pela FDA para o tratamento de mania ou distúrbio bipolar. Contudo, Lamictal e Depakote estão agora aprovadas para o tratamento de distúrbios maníacos.
Vários relatórios anteriores descrevem reações de abstinência de anticonvulsivos, enfocando o risco de convulsões em pacientes que receberam essas drogas para tratar epilepsia ou outras desordens convulsivas. Agora que centenas de milhares de pessoas que não sofrem convulsões estão recebendo prescrições de drogas anticonvulsivas, as reações de abstinência são susceptíveis de serem mais variadas. Contudo, como já ocorreu anteriormente com cada onda de "novas" drogas, ainda há uma carência de relatos de reações de abstinência.
Tegretol (carbamazepina) é uma droga anticonvulsiva amplamente utilizada para o tratamento de muitos problemas, incluindo mania. Após a retirada, Tegretol pode provocar sérias explosões emocionais - incluindo paranóia, hostilidade e agitação em pessoas previamente perturbadas (Heh et al, 1988 [201]). Estas reações de abstinência também podem ocorrer em indivíduos mentalmente estáveis, como em um caso documentado envolvendo um paciente tratado por uma desordem física (Darbar et al., 1996 [127]). Embora provavelmente menos frequentemente do que na abstinência do lítio, a abstinência de Tegretol também pode causar rebote de mania (Jess et al., 2004 [216]). Outras drogas anticonvulsivas ou anti-epilépticas, tais como Depakene (ácido valpróico), Depakote (divalproato de sódio), e Dilantina (fenitoína), também são amplamente prescritas em psiquiatria. O risco de convulsões deve ser considerado quando se para o consumo de qualquer droga anticonvulsiva, independentemente da presença prévia ou não, de uma desordem convulsiva. Outros sintomas da abstinência de anticonvulsivos podem incluir comumente ansiedade, espasmos musculares, tremores, fraqueza, náuseas e vômitos. Em um caso de reação de abstinência em um homem de oitanta e um anos de idade, consumindo por cinco anos Neurontin (gabapentina) e, em seguida, reduzindo a dose ao longo de uma semana descreveu-se "severas alterações do estado mental, dores no peito somáticas severas, e hipertensão" que apareceram 10 dias após a última dose. Após a reintrodução da droga, os sintomas diminuíram em 24 horas. Os autores propuseram que "uma redução gradual da gabapentina deve seguir um percurso semelhante ao da redução de benzodiazepínicos e diminuir lentamente durante um período de semanas ou meses" (Tran et al., 2005 [369]).
Antipsicóticos ou neurolépticos incluem Leponex, Haldol, Mellaril, Navane, Permitil, Risperdal, Zyprexa, e outros listados no Capítulo 4. Eles produzem muitas reações de abstinência físicas e psicológicas, incluindo ganho de peso, movimentos anormais, e psicose. Essas reações variam das apenas desagradáveis até as com risco de vida, das transientes até as irreversíveis. Antipsicóticos têm sido amplamente utilizados por 55 anos, e síndromes de abstinência distintas foram documentadas na primeira década de seu uso, contudo, como na maioria das drogas psiquiátricas, estas síndromes não foram suficientemente estudados (Tranter e Healy, 1998 [370]) .
Um tipo comum de reação de abstinência de antipsicótico assemelha-se a retirada de antidepressivos tricíclicos. Estas reações envolvem o rebote do sistema neurotransmissor colinérgico do cérebro. Devido ao fato de que neurolépticos como Mellaril, Navane, Thorazine e Stelazine suprimem este sistema, ele atua em rebote, ou "entra em superestimulação", quando as drogas psiquiátricas são removidas (Eppel e Mishra, 1984 [143]). Outros neurolépticos, tais como Haldol e Compazine, têm fortes efeitos anti-náusea, quando eles são retirados, náusea é uma reação provável.
O rebote colinérgico produz sintomas desagradáveis semelhantes a um ataque ruim de gripe, tais como náuseas, vômitos, diarréia, dores de cabeça, calafrios, sudorese, e um nariz escorrendo. Distúrbios emocionais frequentemente ocorrem também. Estes sintomas geralmente duram cerca de uma à quatro semanas, dependendo de quanto tempo a droga psiquiátrica foi usada. Contudo, nós estamos cientes de alguns pacientes que sofreram efeitos mais duradouros. Especialmente nos casos em que o vômito torna-se severo ou a respiração torna-se difícil, a atenção médica pode ser necessária. Em crianças, "a reação é frequentemente mais severa, e pode ocorrer de vez em quando depois de se deixar de tomar uma única dose"142. Os médicos clínicos notaram que "quadros de até 50 por cento de sujeitos afetados por abstinência [rebote colinérgico] parecem padrão" (Tranter e Healy, 1998 [370], p. 308).
Um segundo grupo de reações de abstinência envolve anormalidades do movimento. Porque antipsicóticos suprimem o sistema neurotransmissor dopaminérgico, que controla os movimentos voluntários, a remoção da droga pode resultar em espasmos involuntários, espasmos, contrações, tics, tremores e outros movimentos musculares. Reações de abstinência podem incluir uma "síndrome do tipo Tourette", caracterizada por tiques motores e vocalizações143. Muitos desses movimentos envolvem o rosto e o pescoço, mas qualquer função muscular pode ser afetada, incluindo a fala, deglutição e respiração. Estas reações de abstinência podem ser dolorosas, desfigurantes e incapacitantes. Elas são descritas de forma mais completa no Capítulo 4 em conexão com a discinesia tardia.
Em alguns casos, os movimentos cessam gradualmente depois de algumas semanas, este fenômeno é conhecido como a discinesia emergente de abstinência. (Outros nomes para ela são parkinsonismo de abstinência, distonia de abstinência, e akatisia de abstinência). Se os movimentos persistem por quatro semanas ou mais, eles são diagnosticados como discinesia tardia ou uma de suas variantes. Em cerca de um terço dos casos, esses movimentos diminuem substancialmente ou, em muitos poucos casos, desaparecem gradualmente ao longo de um período de meses. Na maioria dos casos estes movimentos persistem indefinidamente. Acompanhando esses distúrbios de movimento estão estados mentais desagradáveis tais como depressão e indiferença em casos de parkinsonismo, e ansiedade desesperada, e raiva em casos de akatisia144.
Nem todo mundo vê esses movimentos anormais como verdadeiras reações de abstinência, pela simples razão de que eles são normalmente observados pela primeira vez durante o uso das drogas psiquiátricas (Capítulo 4). Em muitos casos, contudo, movimentos anormais tornam-se aparentes ou pioram somente quando o paciente está reduzindo ou parando de consumir estas drogas farmacêuticas145. Espantosamente, uma revisão das reações de abstinência de antipsicóticos não menciona movimentos anormais (Dilsaver, 1994 [132]).
Um terceiro grupo de reações de abstinência envolve uma ampla faixa de sintomas psicológicos e comportamentais, incluindo insônia, ansiedade, agitação, irritabilidade e psicose orgânica. Sintomas psicóticos de abstinência são variadamente chamados de psicose tardia, psicose super-sensitiva, ou psicose de abstinência146. Frequentemente acompanhados por movimentos anormais, estes sintomas incluem alucinações, delírios, confusão e desorientação.
A psicose tardia é considerada controversa por alguns investigadores, e os pesquisadores têm relatado taxas de ocorrência amplamente diferentes. Contudo, nós acreditamos que as evidências clínicas e científicas confirmam a sua existência (Avaliado em Breggin, 1997a [55]). Depois de anos nos quais essas drogas psiquiátricas suprimem o sistema da dopamina, o cérebro compensa os seus efeitos. Quando as drogas são interrompidas, o sistema dopaminérgico hiper-excitado assume o controle. Reações psicóticas, devido à abstinência abrupta têm sido observadas em indivíduos sem nenhuma história de sintomas psicóticos, como os pacientes que consomem antipsicóticos para as desordens de tiques (Silva et al., 1993 [345]).
Entre os indivíduos com deficiências de desenvolvimento que foram tratados com neurolépticos, a abstinência frequentemente leva a profundas perturbações emocionais. Esta piora do comportamento, chamada de "deterioração comportamental induzida por abstinência" (Sovner, 1995 [348], p. 221), usualmente dura por vários meses (Gualtieri, 1993 [191]) e pode se tornar permanente. Contudo, um número substancial de pessoas podem melhorar se mantidas sem consumir as drogas psiquiátricas. Um autor nota que "não é geralmente apreciado o fato que severos sintomas comportamentais que emergem durante a redução da dose dos neurolépticos podem ser transientes". Como resultado, "se os sintomas aparecem durante a redução destas drogas farmacêuticas, a prática clínica usual é reintroduzir a droga, muitas vezes em doses mais elevadas do que a original" (May et al., 1995 [268], p. 156).
Casos de neuroleptic malignant syndrome (NMS) [síndrome neuroléptica maligna (SNM)] (ver Capítulo 4) também foram documentados na abstinência dos neurolépticos. NMS [SNM] envolve alterações da consciência, movimentos anormais, febre e outros sintomas, por vezes, terminando com a morte do paciente147.
Reações de abstinência de Leponex (clozapina) envolvem não só a super-sensibilidade colinérgica e dopaminérgica, mas também o rebote. Vários relatos de casos descrevem uma síndrome de abstinência que ocorre velozmente "com início rápido de agitação, movimentos anormais e sintomas psicóticos". Segundo um autor: "Estes sintomas aparecem muito mais rápido do que síndromes vistas após a interrupção convencional [dos neurolépticos]" (Pies, 1998 [309], p. 176). Outros descobriram que a "agitação severa e sintomas psicóticos ... são resolvidos rápida e completamente após a retomada do consumo de baixas doses de clozapina" (Stanilla et al., 1997 [352]).
Dois casos de súbita emergência de novos e estigmatizados sintomas obsessivo-compulsivos, um dos quais envolveu também a "síndrome de tiques do tipo Tourette", foram descritos após a abstinência da clozapina. Em ambos os casos, os médicos clínicos observaram um "desaparecimento completo" dos sintomas com a retomada do consumo de clozapina (Poyurovski et al., 1998 [311]). Outra pessoa tratada por dois anos desenvolveu "severa insônia, agitação e calafrios", após abster-se de clozapina. Estes sintomas desapareceram quando a clozapina foi reiniciada, e apareceram três meses mais tarde, quando os médicos retiraram o consumo novamente, e desapareceram mais uma vez com a readministração da droga psiquiátrica (Staedt et al., 1996 [351]). Em outro estudo, 28 pacientes foram avaliados sete dias após a interrupção abrupta da clozapina, dos quais 61 por cento desenvolveram reações de abstinência. A maioria das reações foram classificados como "leves" com agitação, dor de cabeça, ou náuseas, mas quatro pacientes experimentaram uma abstinência mais desconfortável envolvendo náuseas, vômitos ou diarréia. Outro experientou "um episódio psicótico de início rápido requerendo hospitalização" (Shiovitz et al., 1996 [343]). O estudo não especifica quantos pacientes com agitação "leve", durante os primeiros sete dias após a parada do consumo, passaram a desenvolver episódios mais severos de comportamento agitado. De acordo com um recente relatório descrevendo quatro casos sérios de abstinência de Leponex, dois pacientes não foram capazes de se sustentar, outro sofreu desequilíbrios, e dois sentiam vontade de vomitar enquanto comiam ou bebiam (Ahmed et al., 1998 [3]).
Um artigo intitulado "Clozapina como uma Droga que Provoca Dependência", confirma a existência de um "sinal de abstinência somática claro" em animais de laboratório, após o tratamento com clozapina (Goudie et al., 1999 [185]). Esta droga psiquiátrica foi vista como o protótipo dos neurolépticos atípicos quando introduzida pela primeira vez nos Estados Unidos em 1990. Ao longo do tempo, os assim chamados neurolépticos atípicos ou antipsicóticos como o Risperdal, Seroquel, Zyprexa, Geodon, Abilify e Invega - entusiasticamente promovidos como drogas farmacêuticas mais seguras do que os neurolépticos mais antigos - parecem cada vez mais se assemelhar às drogas convencionais que estavam destinados a substituir.
Como os antidepressivos IsRSS [SSRIs], Seroquel tem ações no sistema da serotonina, e não é surpreendente que algumas reações de abstinência dele podem se assemelhar às reações das drogas psiquiátricas IsRSS [SSRIs]. Um relato de caso descreveu uma mulher com trinta e seis anos de idade consumindo 100 mg (miligramas) por dia de Seroquel que, chateada com seu grande aumento de peso devido ao consumo da droga, decidiu parar de consumí-la e foi aconselhada por seu médico a reduzir a dose pela metade. "Depois de um dia, ela relatou náuseas, tonturas, dores de cabeça e ansiedade severa o suficiente para impedir suas atividades normais." Seus sintomas continuaram, apesar de retornar ao consumo de uma dose mais elevada. Uma redução mais gradual de 12,5 mg a cada cinco dias, auxiliada por uma droga anti-náusea, também falhou. Ela foi bem-sucedida em uma terceira tentativa, quando seus médicos adicionaram uma droga antipsicótica mais antiga ao seu regime, apesar de sua náusea persistir por mais de dois dias depois de sua última dose (Kim e Staab, 2005 [226]).
Nos casos em que os pacientes se abstêm do longo uso de antipsicóticos, muito do que é chamado de recaída "esquizofrênica" ou "psicótica" pode de fato serem reações de abstinência não reconhecidas. Sintomas de abstinência, tais como agitação, inquietação, e insônia, também são susceptíveis de serem erroneamente atribuídos à condição mental dos pacientes. Por agora, esta situação pode ser deprimentemente familiar ao leitor. Ela reflete a mesma confusão que nós notamos em relação à abstinência de antidepressivos, tranquilizantes menores, lítio, e estimulantes.
De fato, por causa da semelhança entre os sintomas de abstinência e os problemas emocionais anteriores dos pacientes, os médicos clínicos não apenas culpam a "desordem subjacente" pelos sintomas, mas também recomendam a continuação do tratamento com o agente agressor. Esses erros clínicos persistem, apesar de sinais indicadores tais como: rápido início dos sintomas após a suspensão da droga psiquiátrica e alívio rápido após ser reiniciado o consumo. Eles persistem mesmo a despeito das observações de que uma "recaída psicótica real raramente ocorre durante as primeiras semanas de abstinência" (Perenyi et al., 1985 [303], p. 430).
A controvérsia sobre o valor do tratamento com antipsicóticos, provavelmente vai aumentar à medida que os médicos continuarem a observar diferentes taxas de recaída entre os pacientes que param o consumo de forma abrupta ou gradualmente, como se mostra, muitos pacientes que param gradualmente não precisam de qualquer medicação adicional. De acordo com um estudo (Viguera et al., 1997 [380]), "Há uma diferença de quase duas vezes no risco de recaída entre a parada abrupta e a gradual do consumo de agentes [antipsicótico]" (Pies, 1998 [309], p. 176), enquanto que uma compreensiva análise anterior concluiu que a taxa de recaída entre os pacientes que pararam de consumir antipsicóticos é três vezes maior do que entre os pacientes que mantiveram o consumo destas drogas (Gilbert et al., 1995 [175]). Contudo, quando outros pesquisadores reanalisaram estes dados para distinguir entre os pacientes que pararam rapidamente e os que reduziram mais gradualmente, o último grupo teve um terço da taxa de recaída padrão (Baldessarini e Viguera, 1995 [25])! Portanto, mm termos de taxas de recaída, o tratamento prolongado com drogas psiquiátricas parece não ser melhor do que uma redução gradual do consumo (ver Cohen, 1997a [92]).
É claro, que o tratamento prolongado é muito mais perigoso. De fato, os pesquisadores estão começando a sugerir que as alterações cerebrais decorrentes do tratamento de longo prazo com drogas psiquiátricas, podem criar "fatores de estresse farmacológico" ou "efeitos de estresse iatrogênicos farmacológicas" que, combinados com a retirada abrupta, aumentam a vulnerabilidade à recaída (Baldessarini e Viguera, 1995 [25]). Consumir drogas farmacêuticas e depois parar abruptamente pode enfraquecer a capacidade dos pacientes de responder ao estresse no futuro.
As circunstâncias em que a abstinência de antipsicóticos deve ser fortemente considerada ou tentada são tão numerosas que uma cobertura total do assunto não é possível. Nós podemos, contudo, fornecer algumas orientações que refletem o conhecimento e a prática médica geralmente reconhecida:
Dada a alta probabilidade de efeitos irreversíveis dos antipsicóticos, qualquer médico acompanhando pacientes que estão sendo submetidos a tratamento de longo prazo, devem considerar seriamente a redução da dose ao mínimo absoluto. Em muitos pacientes, a dose mínima será de fato zero. Em geral, os pacientes devem consumir neurolépticos pelo menor tempo e nas menores doses possíveis. Nós acreditamos que uma prática mais racional de psiquiatria eliminaria o uso de tais medicamentos perigosos.
Uma pesquisa sobre OBRA-87, a legislação do Congresso que regulamenta a utilização de psicotrópicos e restrições físicas em enfermarias, mostra que esta legislação obteve os resultados pretendidos, especialmente em termos da redução do uso de neurolépticos (Snowden e Roy-Birne, 1998 [347]). O uso de benzodiazepínicos, também alvo da legislação, diminuiu da mesma forma. Nós ainda precisamos de uma documentação melhor sobre como essas mudanças estão melhorando a qualidade de vida dos internos. Enquanto isso, contudo, fica claro a partir de vários estudos, que até metade dos pacientes idosos institucionalizados podem parar de consumir os neurolépticos com sucesso. As reduções de consumo graduais são geralmente bem sucedidas, os internos raramente mostram aumento do nível de agitação, e a maioria é capaz de se manter fora das drogas por longos períodos (Bridges-Parlet et al., 1997 [78]). No geral, essas drogas psiquiátricas são tão perigosos para os idosos que elas não deviam ser prescritas para eles.
Drogas antipsicóticas devem ser completamente interrompidas ao primeiro sinal de qualquer movimento anormal. Muitas vezes os médicos tentam adivinhar se ou não um determinado movimento anormal, como piscar os olhos ou fazer caretas, está relacionado com discinesia tardia. Qualquer movimento anormal deve ser considerado uma manifestação provável de discinesia tardia quando o paciente está tomando drogas antipsicóticas, incluindo as mais novas, e o consumo da droga psiquiátrica deve ser interrompido o mais rápido possível.
Alguns médicos acreditam que as novas drogas antipsicóticas são menos propensos a causar discinesia tardia. Atualmente, os dados são insuficientes para fazer esta reivindicação e a FDA exige o mesmo aviso de discinesia tardia para todas as drogas antipsicóticas. Quase todas estas drogas, incluindo Risperdal e Zyprexa, suprimem a função dos nervos dopaminérgicos e, portanto, podem causar discinesia tardia.
Um relatório ocasional, sem escrúpulos, afirma que os antipsicóticos mais novos podem "melhorar" a discinesia tardia, porque eles tendem a suprimir os sintomas. Na realidade, qualquer droga que suprime a discinesia tardia provavelmente pode causá-la também. Este fenômeno é chamado de mascaramento. Dar os novos antipsicóticos para controlar a discinesia tardia tende a piorar a desordem, a longo prazo.
Em situações não emergenciais, onde não se suspeita da discinesia tardia, as drogas antipsicóticas devem ser retiradas lentamente, mantendo em mente que não é incomum demorar pelo menos um mês de redução do consumo para cada ano de exposição, de modo que um paciente que consumiu neurolépticos por dois anos provavelmente irá requerer pelo menos dois meses reduzindo a dose até parar (ver Capítulo 8). Também tenha em mente o risco de psicose por abstinência. Um agravamento temporário da condição do paciente é provável até o final da retirada ou logo depois que a droga é interrompida. Isto não deve em si impedir a eventual retirada, se gradual, das drogas antipsicóticas.
Pesquisa com primatas confirma que a retirada deve prosseguir de forma muito lenta, porque as mudanças induzidas por drogas psiquiátricas podem durar vários meses após a última dose. Em um estudo de laboratório, 38 macacos saudáveis foram observados diariamente por 108 semanas. Durante as primeiras 25 semanas, informação "basal" foi recolhida. Da semana 25 a 72, os macacos receberam injeções de longa duração de flufenazina (Permitil). As principais conclusões durante este período foram que "diminuiu muito significativamente os comportamentos dirigidos para si próprio e para o ambiente e também diminuiu as afiliações", significando que os animais prestam muito menos atenção para si mesmos, seus companheiros, e seus arredores. Na semana 73, as injeções de drogas psiquiátricas foram cessadas, e "apresentou-se algum aumento da agressão durante a interrupção precoce da droga, acentuada pelo estresse". (Este resultado assemelha-se a agitação por abstinência observada em humanos). É importante ressaltar que os investigadores afirmam que "a recuperação do nível de comportamento (basal) normal começou por volta da semana 7 após o último tratamento". Em outras palavras, somente dois meses após a última dose que os animais começaram a apresentar um comportamento normal. Por fim, "discinesias tardias persistiram em 30 por cento dos animais por um tempo prolongado" (Lifshitz et al., 1991 [257]).
Com base na experiência clínica amparado por pesquisas, nós sugerimos que se você está parando de consumir neurolépticos, tu deves evitar fazer grandes mudanças em sua vida durante e logo após a abstinência. Permita-se um período de "segurança e paz" de pelo menos várias semanas para afastar os efeitos da droga psiquiátrica, com ênfase na melhoria da nutrição, exercício e bem-estar geral. Em particular, reforce os seus relacionamentos sociais e evite novas fontes imprevisíveis de estresse e tensão.
Reconstruir sua vida, sem recorrer as drogas psiquiátricas, depois de anos de antipsicóticos, pode ser especialmente difícil. Você pode ter aquiescido em consumir estas drogas que de fato experimentou como sendo tóxicas e entorpecentes, e esta submissão, agravada pelos efeitos da droga, pode ter enfraquecido a sua habilidade de tomar decisões independentes. Você irá se beneficiar de um planejamento e preparação cuidadosa, construindo uma rede de suporte, e praticando opções sem drogas farmacêuticas para lidar com o estresse e a ansiedade.
Drogas antiparkinsonianas como Cogentin, Kemadrin, Artane e Symmetrel são frequentemente prescritas para suprimir os distúrbios de movimento, tais como parkinsonismo, comumente causado por neurolépticos. Cerca de metade dos pacientes que recebem antipsicóticos mais antigos também recebem drogas antiparkinsonianas.
Drogas antiparkinsonianas também são descritas como "anticolinérgicas" por causa de sua ação química de supressão da atividade colinérgica no cérebro148. Hipersensibilidade colinérgica de rebote provoca uma grande proporção dos efeitos de abstinência das drogas antiparkinsonianas, que se assemelham aos dos tricíclicos e dos neurolépticos e podem ser igualmente complexos e variados. Vários estudos têm demonstrado os sintomas típicos de gripe tais como náuseas, vômitos, calafrios, fraqueza e dor de cabeça, bem como a insônia e agitação que ocorrem mediante a abstinência dessas drogas psiquiátricas (Luchins et al., 1980 [259]).
Em um raro estudo duplo-cego de abstinência, controlado com placebo, os autores descobriram "uma síndrome de abstinência reconhecível" - nomeadamente, um aumento da ansiedade manifestada por "irritabilidade, tensão, palpitações e dores de cabeça", várias queixas físicas (relativas especialmente ao trato gastrointestinal), tonturas ao levantar, e batimentos cardíacos irregulares. Adicionado a isso, sintomas psicóticos aumentaram dentro de alguns dias de abstinência e duraram até três semanas (McInnis e Petursson, 1985 [270], p. 297). Oito dos onze pacientes abstênicos (73 por cento) apresentaram esses "sintomas óbvios relacionados a abstinência".
Outros estudos também observaram crises psicóticas, que são geralmente acompanhadas de um ressurgimento dos movimentos anormais. De fato, os investigadores relacionam diretamente estes sintomas psicóticos - incluindo delírios, alucinações, tentativas de suicídio e isolamento - com os sintomas físicos de rigidez, agitação, akatisia, e parkinsonismo149.
Em um desses estudos, os autores afirmam claramente que "a síndrome de abstinência anticolinérgica assemelha-se a síndrome esquizofrênica negativa em muitos aspectos importantes. Sua ocorrência em pacientes esquizofrênicos pode ser confundida com descompensação psicótica e resultar em tratamento inapropriado" (Tandon et al., 1989 [360], p. 712). Um relatório de caso também descreve uma catatonia severa (imobilidade), com a abstinência abrupta de Symmetrel (Brown et al., 1986 [79]).
Além disso, um caso de reação severa semelhante à síndrome neuroléptica maligna foi relatado durante a abstinência de drogas antiparkinsonianas, mesmo que o paciente nunca tivesse recebido neurolépticos (Toru et al., 1981 [368]).
Desde que as drogas antiparkinsonianas pioram a discinesia tardia e prejudicam a memória, a abstinência pode trazer benefícios extras. Em particular, a abstinência pode melhorar os sintomas da discinesia tardia (Yassa, 1985 [396]) e pode causar um "aumento dramático nos escores de memória na Escala Wechsler de Memória" (Baker et al., 1983 [24], p. 585) .
Como com todas as drogas psiquiátricas, a redução das doses de drogas antiparkinsonianas deve ser gradual, diminuindo assim a recorrência dos movimentos anormais originalmente suprimidos por estas substâncias. A redução gradual também é menos susceptível de conduzir a uma reinstituição do consumo da droga (Ben Hadj et al., 1995 [36]).
Como vimos no Capítulo 7, as chamadas reduções graduais de antidepressivos mencionadas na literatura são muitas vezes demasiado rápidas. Em um relatório, por exemplo, "gradual" refere-se a um período de redução de sete a dez dias (Barr et al, 1994 [30]), no outro, refere-se a redução ao longo de quatro dias (Rauch et al,. 1996 [316]), em um terceiro, refere-se a uma redução de 50 por cento durante cinco semanas, em seguida, então consome-se a droga psiquiátrica a cada dia alternado por uma semana, e então faz-se uma interrupção abrupta (Amsden e Georgian, 1996 [9]). Em dois relatórios adicionais, "gradual" significa uma redução de 50 por cento na dose durante uma semana, então a interrupção abrupta150. Em uma revisão de relatórios de 46 casos de reações de abstinência de IRSS [SSRI], 23 envolveram uma parada de consumo abrupta, doze envolveram uma redução ao longo de duas semanas ou menos, e apenas seis envolveram a redução ao longo de mais de duas semanas (Therrien e Markovitz, 1997 [366]). Nenhuma das últimas dezoito reduções usava algo como os métodos graduais, e centrados no paciente descritos no Capítulo 8. Finalmente, em uma revisão de quase sessenta estudos envolvendo pacientes com diagnósticos de esquizofrenia, ou outras psicoses, os quais pararam de consumir drogas neurolépticas, os autores relatam que na maioria dos estudos especificando a velocidade de retirada, o processo foi concluído em menos de uma semana, usualmente de uma vez (Gilbert et al., 1995 [175]).
Raramente os investigadores sugerem que o período de redução necessita ser estendido por várias semanas, de fato, 12 semanas e 14 semanas são os mais longos períodos citados nas revisões acima mencionadas. Em um caso de tonturas severas que ocorreram após tentativas sucessivas, que falharam, de retirada de Zoloft em um homem de 29 anos de idade, os médicos contactaram o fabricante da droga psiquiátrica para obter ajuda. Eles foram aconselhados a prosseguir com "titulações da dose extremamente lentas" (Amsden e Georgian, 1996 [9], p. 686). Especificamente uma dosagem reduzida foi prescrita a cada dois dias durante três semanas, então a cada três dias pelas próximas seis semanas, então cada quarto dia por mais duas semanas, altura em que o consumo de Zoloft foi finalmente interrompido. No geral, a retirada durou 11 semanas.
Nenhuma recomendação, de proceder com uma redução "extremamente lenta" da dose, aparece nas monografias de produtos oficiais do Zoloft, ou de qualquer outro antidepressivo. Como notado, resultado das exigências da FDA, fabricantes de IsRSS [SSRIs] e outros antidepressivos, começaram a incluir avisos sobre os sintomas de abstinência e recomendações de "redução gradual da dose, em vez de interrupção abrupta ... sempre que possível" (como citado na bula do Cymbalta, na Referência de Mesa dos Médicos [Physicians' Desk Reference] de 2007 [308]), mas nenhuma orientação é dada, em contraste com as orientações para iniciar o consumo da droga. Assim, ambos os médicos e os pacientes devem ser ativamente encorajados a proceder mais devagar e cuidadosamente quando as drogas psiquiátricas são retiradas. Os métodos de redução gradual descritos no Capítulo 8 constituem uma orientação sensata a este respeito.
Em um livro autorizado, de 500 páginas, focalizado somente nos efeitos adversos das drogas psiquiátricas, menos de cinco páginas são dedicadas aos efeitos de abstinência associados com todas as categorias de drogas (Veja Kane e Lieberman, 1992 [233]). Este achado reflete o nível inadequado de interesse e conhecimento psiquiátrico sobre tais reações.
Drogas psiquiátricas podem induzir uma ampla extensão de efeitos adversos quando são consumidas, e elas podem induzir uma ampla extensão de efeitos adversos quando são retiradas. Síndromes de abstinência reconhecidas são uma característica regular e comum do uso de todas as drogas psiquiátricas. Mas como vimos, os médicos que prescrevem essas drogas muitas vezes falham por não avisar os pacientes que as consomem.
As drogas psiquiátricas devem ser consideradas drogas que causam dependência, porque elas produzem reações de abstinência desagradáveis. Em outras palavras, pelo menos, alguns usuários vão reiniciar o consumo destas drogas devido ao desconforto induzido pela abstinência. Estes indivíduos continuarão a usar estas substâncias simplesmente para evitar as reações de abstinência. Os inúmeros relatos em primeira pessoa colocados na Internet por usuários de antidepressivos IsRSS [SSRIs], por exemplo, proveêm evidências vívidas não usuais de que este fenômeno ocorre com demasiada frequência. Desafortunadamente, quando as reações de abstinência levam ao uso prolongado destas drogas farmacêuticas, os usuários se arriscam à experimentar depois severas reações de abstinência.
Como se nota, a quantidade relativamente pequena de relatos, de casos publicados, descrevendo as reações de abstinência, não pode ser tomada como um indicador válido da frequência fatual de sua ocorrência. Como regra geral, as reações de abstinência da maioria das drogas psiquiátricas têm sido ignoradas ou simplesmente não reconhecidas como tal. Contudo, estudos especialmente planejados para olhar para estas reações verificaram sua ocorrência em 60 a 80 por cento dos pacientes. Um total de 20 por cento pode ter sofrido reações "severas".
Médicos muitas vezes se focalizam nas consequências físicas da abstinência, tais como náuseas, tremores, ou convulsões, enquanto falham na identificação dos sintomas de abstinência emocional que muitas vezes contribuem para a retomada das drogas psiquiátricas. Reações de abstinência emocional, como ansiedade, depressão, insônia, confusão, e irritabilidade podem realmente ter um impacto maior em pacientes do que os sintomas puramente físicos.
As três categorias principais de reações de abstinência emocional e comportamental são ansiedade, depressão e psicose. Reações de ansiedade parecem ser comuns na abstinência, do sistema nervoso central (SNC), de antidepressivos tais como benzodiazepinas e outros tranquilizantes, e da maioria dos antidepressivos, antipsicóticos, lítio e anticonvulsivantes utilizados como estabilizadores de humor, e antiparkinsonianos. Reações depressivas parecem ser comuns mediante a abstinência de estimulantes e IsRSS [SSRIs]. E reações psicóticas parecem ser comuns na abstinência de neurolépticos, lítio e antiparkinsonianos. Ainda, evidências de relatos de caso e estudos sugerem que qualquer droga psiquiátrica pode produzir qualquer uma destas reações de abstinência.
Em adição a isso, mais de uma dezena de estudos até agora têm implicado o uso de antidepressivos, por mães durante a gravidez, com o aparecimento de uma peculiar "síndrome de abstinência neonatal". Em um estudo bem controlado, 30 por cento do total de 60 bebês cujas mães tomaram antidepressivos durante períodos prolongados, inclusive durante o terceiro trimestre, desenvolveram a síndrome, que durou até quatro dias, 13 por cento dos recém-nascidos tiveram reações severas. Os sintomas mais comuns foram tremor, problemas gastrointestinais, um aumento anormal do tônus muscular (hipertonia), distúrbios do sono e gritos agudos. Nenhuma de 60 crianças, que não foram expostas aos antidepressivos IsRSS [SSRIs], desenvolveram a síndrome (Levinson-Castiel et al., 2006 [252]). Há algum debate se isso representa uma reação de abstinência de fato ou um sinal da toxicidade da droga psiquiátrica diretamente no sistema da serotonina.
Além disso, médicos e pesquisadores nem sempre descrevem corretamente os sintomas que ocorrem durante a abstinência. Em muitos casos, a tendência deles em favor das drogas psiquiátricas, e a resistência habitual destes médicos em reconhecer os efeitos da abstinência, leva-os a usar termos relativamente neutros e ambíguos (tais como agitação, inquietação, ansiedade e retardo psicomotor) no lugar de termos como psicose.
Sem dúvida, muitas reações de abstinência, de todas as categorias de drogas psiquiátricas, são erroneamente tratadas como "recaídas", pelos médicos que prescrevem-nas, assim movendo o foco, de um possível envolvimento destas drogas, para o "distúrbio subjacente" do paciente. Muitos pesquisadores também abordam o problema timidamente, muitas vezes falhando em descrever ou enfatizar as reações de abstinência. Como consequência, os pacientes sofrem, e o público é mantido desinformado.
Os pacientes devem estar verdadeiramente bem informados para que possam dar o seu consentimento para as drogas psiquiátricas que estão tomando, os médicos devem descrever completamente a abstinência, ou interrupção, em termos de reações adversas as drogas com uma probabilidade "frequente" de ocorrência, é dever dos médicos se certificar de que os pacientes realmente entenderam e, em seguida, lembrar da natureza e da probabilidade de todas as reações adversas importantes, incluindo as reações de abstinência. Similarmente, em suas monografias oficiais sobre seus produtos, os fabricantes de drogas psiquiátricas devem apresentar sumários precisos dos relatórios de reações de abstinência, bem como orientações detalhadas para diminuição do consumo de seus produtos, assim como eles fornecem orientações de como iniciar o tratamento.
A melhor maneira de minimizar o risco de reações de abstinência severas é, em primeiro lugar, não tomar drogas psiquiátricas. Segundo, caso se esteja tomando estas substâncias, a melhor abordagem é planejar uma redução da dose lenta e gradual, envolvendo monitoramento de perto e um programa sistemático e permanente de informação, aconselhamento e re-certificação. Desafortunadamente, contudo, a retirada abrupta da droga permanece muito comumente na prática clínica. Retirada abrupta é imprudente e pode resultar em aflições e deficiências maiores. Exceto em emergências, os pacientes que estão parando o uso de drogas psiquiátricas e os profissionais que estão ajudando eles, devem proceder de forma gradual e manter esse passo cadenciado, até que a parada completa do consumo seja realizada, mesmo que as fases iniciais de abstinência não apresentem dificuldades.